Filtrer les éléments par date : mardi, 13 juin 2023

Résumé de la conférence

La fibrose pulmonaire idiopathique est la forme la plus fréquente des pneumopathies idiopathiques chroniques de l'adulte. Elle est associée à un pattern radiologique et histologique de pneumonie interstitielle commune. Elle est caractérisée par une aggravation progressive de la dyspnée et des performances respiratoires, d'où son mauvais pronostic.

Toutes les sociétés savantes recommandent d'établir une enquête détaillée afin d'éliminer les causes d'exposition environnementale et médicamenteuse avant de retenir le diagnostic de fibrose pulmonaire idiopathique. Selon les recommandations de la SPLF 2021 ; une analyse génétique s'impose pour les sujets jeunes de moins de 50 ans et en cas d'anomalie hématologique, hépatique ou cutanéo-muqueuse, ou en présence d'un contexte familial.

Un bilan biologique minimum est nécessaire afin d'exclure une connectivité comportant une CRP, des anticorps antinucléaires et le facteur rhumatoïde, ainsi que les anticorps anti-CCP. Selon les recommandations de l'ATS/ERS/ERJ/ALAT de 2018, ce bilan peut être élargi aux anticorps spécifiques des maladies inflammatoires en cas de signe évocateur.

Depuis 2022, les recommandations de l'ATS/ERS/ERJ/ALAT ont réparti les patterns scénographiques en 4 groupes avec un niveau de confiance supérieur à 90% pour le pattern de pneumonie interstitielle commune (PIC) et un niveau de confiance est inférieur à 50% pour le pattern alternative diagnostique à la PIC. Le pattern PIC certaine et PIC probable permettent de retenir le diagnostic de fibrose pulmonaire idiopathique, après discussion multidisciplinaire, en l'absence de diagnostic étiologique, sans recours à une confrontation histologique.

Sur le plan histologique, les mêmes recommandations ont défini les critères anatomopathologiques de la PIC et de la PIC probable. La cryobiopsie transbronchique est considérée comme une alternative acceptable à la biopsie pulmonaire chirurgicale dans les centres médicaux expérimentés, tant dans sa réalisation que dans son interprétation.

Selon les recommandations de la SPLF en 2021, des traitements symptomatiques peuvent être proposés en cas de symptômes invalidants, et une réhabilitation respiratoire peut être proposée.

L'analyse post hoc de l’essai INPULSIS montre un bénéfice du nintedanib, même pour des capacités vitales forcées peu altérées, suggérant ainsi l'intérêt de démarrer le nintedanib à un stade précoce.

Selon les recommandations de l'ERS/ESC de 2022 concernant le traitement de l'hypertension pulmonaire, un traitement inhalé par treprostinil peut être considéré chez les patients ayant une hypertension pulmonaire associée à une pneumopathie interstitielle diffuse.

En conclusion ; les nouvelles recommandations de l'ATS/ERS/ERJ/ALAT de 2022 ont établi  les critères radiologiques et histopathologiques de la FPI avec un algorithme diagnostique clair permettant de retenir une FPI  sur la base d’une PIC probable, après discussion multidisciplinaire, , sans recours à une biopsie chirurgicale. Les recommandations de 2018 restent encore valables pour le bilan étiologique et le traitement. Les recommandations françaises de 2021 ont défini les facteurs génétiques favorisant une FPI et posent les bases d'un traitement symptomatique. Enfin, les recommandations de 2022 concernant l'hypertension pulmonaire proposent un traitement spécifique de   pulmonaire secondaire à une PID.

Résumé de la conférence

La BPCO est une maladie chronique caractérisée par une aggravation progressive, clinique et fonctionnelle, et ponctuée d'une variabilité quotidienne, pouvant parfois devenir sévère. L'exacerbation de la BPCO est caractérisée par une cascade de réactions inflammatoires impliquant plusieurs voies immunologiques et différents médiateurs. L'exacerbation a été définie en 1987 par Anthonisen comme une augmentation des symptômes respiratoires tels que la toux, la dyspnée, l'abondance et la purulence des expectorations.

Cette définition a été respectée pendant plusieurs années, jusqu'aux dernières recommandations du GOLD de 2022. Les exacerbations sont désormais classées en légères, modérées ou sévères, nécessitant éventuellement une hospitalisation. Cette nouvelle définition présente des limites, car environ 50 % d'entre elles ne sont pas rapportées et la gravité de l'événement n'est évaluée qu'a posteriori, en fonction de la prise en charge. Les exacerbations modérées à sévères sont suivies d'une période de récupération plus ou moins longue et entraînent une baisse de la fonction respiratoire d'environ 25 %.

Une nouvelle définition a été proposée par un panel d'experts ; "The Rome Proposal" en 2021 et adoptée par le GOLD 2023. L'exacerbation est désormais définie par « une augmentation de la dyspnée et/ou de l'expectoration pendant au moins 14 jours, causée par une infection, la pollution ou d'autres irritants, et peut s'accompagner de tachypnée et de tachycardie. Elle est fréquemment associée à une augmentation du syndrome inflammatoire local et systémique ».  Cette nouvelle définition nécessite un examen clinique approfondi pour évaluer les signes de gravité, afin de décider d'une prise en charge en ambulatoire ou en hospitalisation, et d'éliminer les principaux diagnostics différentiels tels que la pneumonie, l'insuffisance cardiaque et l'embolie pulmonaire. Des examens complémentaires tels que la gazométrie artérielle et le dosage de la CRP doivent être réalisés pour déterminer la cause de l'événement, qu'elle soit virale, bactérienne, environnementale ou autre.

La survenue d'exacerbations permet de prédire une exacerbation ultérieure et le risque de décès. D'ailleurs, dans les recommandations du GOLD 2023, les patients ayant présenté une exacerbation ayant conduit à une hospitalisation ou plus que deux exacerbations sont tous classés au stade E, quel que soit le niveau des symptômes.

L'objectif de la prise en charge est de minimiser l'impact négatif de l'exacerbation et de réduire le risque d'exacerbations futures. Les formes légères peuvent être traitées en ambulatoire, tandis que les formes modérées à sévères sont prises en charge en milieu hospitalier. Le traitement de l'exacerbation est basé sur les bronchodilatateurs à courte durée d'action, la corticothérapie par voie générale, l'oxygénothérapie et l'antibiothérapie. La corticothérapie permet d'améliorer la fonction pulmonaire et de réduire les délais de récupération. L'antibiothérapie permet de réduire la mortalité à court terme et la durée de séjour en unité de soins intensifs. Le choix de l'antibiothérapie est guidé par l'épidémiologie et les résistances locales, en tenant compte du risque absolu d'infection. Son bénéfice est plus démontré lors des exacerbations sévères ; son indication lors des exacerbations traitées en ambulatoire est discutable selon les facteurs de risque.

Les exacerbations de BPCO sont hétérogènes et nécessitent une prise en charge personnalisée, en tenant compte des différents phénotypes et en se basant sur des biomarqueurs d'inflammation. Par ailleurs, l'indication d'un traitement corticoïde inhalé est discutable devant des antécédents d'hospitalisation pour exacerbations ou d'exacerbations fréquentes, et dans le cas d'un taux d'éosinophiles supérieur à 300 cellules/μL. En effet, la trithérapie (LABA, LAMA et corticoïde inhalé) réduit le risque de décès toutes causes confondues et le risque d'exacerbation modérée à sévère.

La prévention repose sur le sevrage tabagique, la réhabilitation pulmonaire et la vaccination contre la grippe ; COVID-19 et le pneumocoque. Il est également important d'insister sur l'éviction des sources de pollution. L’oscillométrie à domicile peut également être un moyen de détection précoce des exacerbations. Un plan d'action personnalisé doit être proposé aux patients.

Résumé de la conférence

Il existe actuellement un paradoxe entre la reconnaissance de la réalité des nuisances de la pollution et l'insouciance comportementale collective et individuelle. Il est évident que le réchauffement climatique a des impacts sur la santé qui sont reconnus, admis et subis.

Le réchauffement climatique est un phénomène d'augmentation de la température moyenne des océans et de l'atmosphère à l'échelle mondiale, qui évolue depuis plusieurs années. Les principales causes de ce réchauffement climatique sont les niveaux élevés de gaz à effet de serre produits par l'activité humaine, mais aussi des phénomènes naturels géologiques, biologiques par la faune et la flore, et astronomiques. Toutefois, les activités de l'homme sont les causes majeures de l'augmentation de l'effet de serre par la pollution industrielle, mais surtout par l'augmentation considérable de la natalité.

L'effet de serre contribue à retenir une partie de la chaleur solaire sur la surface de la terre, ayant ainsi un effet bénéfique sur la température moyenne atmosphérique. Cependant, nous assistons depuis les années 1960-1980 à une augmentation considérable de la température, au-delà des seuils normaux, ainsi qu'à une élévation du niveau de la mer comprise entre 9 et 88 cm, et une réduction des ressources en eau. Les régions les plus concernées sont l'Amérique du Nord, l'Europe, l'Afrique de l'Ouest, l'Asie et également l'Australie.

Le changement climatique influence la santé des humains. En effet, depuis 2004, le réchauffement a provoqué plus de 140 000 décès supplémentaires par an. Le climat changeant entraîne, de façon directe ou indirecte, une augmentation des maladies transmissibles, des allergies et des maladies chroniques. La mortalité due à la pollution atmosphérique est principalement observée dans les pays à faible revenu.

La mortalité due à des causes respiratoires est attribuable à l'augmentation des niveaux de dioxyde de soufre, de particules fines et de fumées noires. Les particules fines se déposent dans le poumon profond et augmentent le risque d'infections respiratoires aiguës ainsi que le développement d'allergies. Il n'existe pas de seuil en deçà duquel les polluants sont inoffensifs pour la santé. Le stress oxydatif résultant de l'inhalation de polluants est à l'origine de pathologies respiratoires et d'une inflammation systémique, ce qui entraîne le développement de pathologies cardiovasculaires.

Une étude de l'Inserm a révélé une augmentation de l'incidence de l'asthme dans les zones polluées, en particulier chez les enfants. Une autre étude réalisée entre 1990 et 2001 a démontré que l'augmentation d'un degré de plus de la température était responsable d'une augmentation des hospitalisations pour des problèmes pulmonaires, en particulier chez les sujets de plus de 75 ans. Le réchauffement climatique a pour conséquence une modification des saisons polliniques, devenues plus précoces et plus intenses. De plus, la production de pollen est augmentée de 61% dans des atmosphères enrichies en CO2. Il existe également un lien entre le niveau de pollution et le développement de la BPCO, ainsi que le risque d'exacerbations. La proportion attribuable à la pollution atmosphérique urbaine dans les décès par cancer du poumon est d'environ 8%, selon des statistiques datant de 2004. La pollution de l'air peut également être incriminée dans le développement de pneumopathies interstitielles diffuses.

Les solutions doivent se baser sur des actions communes à l'échelle mondiale afin de réduire les gaz à effet de serre, en misant sur des sources d'énergie renouvelables et en contrôlant la natalité.

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Résumé de la conférence

Le tabagisme est un problème majeur de santé publique, causant 8 millions de décès chaque année dans le monde. Au cours des dernières années, nous avons assisté au développement et à la commercialisation de divers nouveaux produits de nicotine et de tabac, concomitants à une régression des bénéfices du marché des cigarettes classiques. La cigarette électronique et le tabac chauffé sont des dispositifs actuellement proposés comme une alternative supposée sans effet nocif. D'autres produits sont également commercialisés, tels que les sachets de nicotine et les cigarettes électroniques jetables comme JUUL.

La cigarette électronique a été lancée en 2007. Elle produit en effet une expérience similaire à celle de la cigarette classique, offrant le même rituel de tenir, porter à la bouche et inhaler. De plus, la pharmacocinétique de la nicotine est similaire à celle de la cigarette classique. La cigarette électronique est un dispositif qui diffuse un aérosol d'une solution contenant du propylène glycol, de la glycérine végétale et de la nicotine. Cependant, elle contient également des substances toxiques telles que le formaldéhyde, l'acétaldéhyde, l'acroléine, les nitrosamines, les nanoparticules et le diacétyle, qui ont tous un impact négatif sur la santé. En effet, les conséquences de l'utilisation de la cigarette électronique sur la santé sont indéniables, notamment des effets respiratoires par une augmentation significative de la résistance des voies aériennes, une augmentation du risque cardiovasculaire, du risque de cancer et un impact bucco-dentaire.

Le tabac chauffé est un dispositif qui chauffe le tabac à 350 °C, libérant de la nicotine ainsi que des gaz et substances toxiques par pyrolyse. Les données actuelles sont limitées quant à la réduction des risques sanitaires, étant donné que les études sont souvent mises en place et financées par l'industrie du tabac. Les produits tels que les IQOS représentent actuellement 71% de la part du marché du tabac chauffé, dépassant les cigarettes électroniques. Le tabac chauffé contient des substances toxiques telles que les hydrocarbures aromatiques polycycliques, les composés organiques volatils, l'oxyde de carbone et le monoxyde d'azote. Il est actuellement établi que le tabac chauffé est considérablement plus nocif que la cigarette électronique.

Une méta-analyse Cochrane évaluant l'intérêt du tabac chauffé dans le sevrage tabagique, incluant 13 études dont 11 essais financés par les fabricants de tabac, n'a rapporté aucune donnée indiquant si le tabac chauffé aide à arrêter de fumer. Une autre revue systématique de la littérature évaluant les conséquences du tabac chauffé sur les poumons, incluant 79 études a conclu que le tabac chauffé a un impact cellulaire aussi nocif que les cigarettes classiques, avec des dommages pulmonaires confirmés à l'échalle expérimentale.

L'utilisation de la cigarette électronique comme outil de sevrage présente un risque potentiel de double utilisation du tabac et des cigarettes électroniques. Les données actuelles ne permettent pas de conclure de manière définitive, en l'absence d'études de haute qualité, sur l'efficacité du tabac chauffé dans le sevrage tabagique. Il est donc nécessaire de mener des recherches indépendantes et financées de manière indépendante.

En conclusion, ces nouveaux produits présentent des risques qui ne sont pas moindres et que nous avons besoin de plus de recul pour statuer sur leur innocuité et leur apport dans le sevrage tabagique.

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La tuberculose est une véritable menace de la santé dans le monde. En 2021 ; 10 millions de nouveaux cas de tuberculose ont été déclarés.

La tuberculose multifocale est définie par une atteinte de deux sites extra-pulmoniares non contigus, associée ou non à une atteinte pulmonaire. Elle est rare , représentant 2 à 3% des cas de TB. En Tunisie, les séries de cas rapportées, comportaient entre 9 et 74 cas.

Les critères de sévérité de la TB, sont l’existence de localisations extra-pulmonaires mettant en jeu le pronostic vital et la dissémination hématogène de la TB. Ainsi les TB multifocales peuvent être potentiellememnt graves.

Dans une étude rétrospective publiée en 2016, incluant 1194 cas de TB ; la TB multifocale représentait 23% des cas, dont 76% étaient des cas d'infection avec le VIH. De plus, 30% des cas étaient associés à une mortalité. Une autre étude réalisée au Congo, incluant 12 cas de tuberculose multifocale chez des enfants de moins de 16 ans, rapportait 12 décès avec un âge moyen de 3,5 ans et des localisations neuro-méningées, rénales et péricardiques.

La TB multifocale présente plusieurs facettes, pouvant toucher des sujets immunodéprimés ou immunocompétents suite à une transmission massive de l'infection ou à une malnutrition. Elle présente un délai de consultation et de diagnostic souvent très lent, pouvant aller jusqu'à 6 mois selon certaines études. Les localisations les plus fréquentes sont pulmonaires, ganglionnaires et des séreuses, tandis que les localisations ostéo-articulaires représentent 1 à 5% des cas.

Le tableau clinique peut être trompeur et le diagnostic positif est souvent difficile, bien qu'il soit actuellement amélioré par les progrès de l'imagerie. La prise en charge thérapeutique est souvent difficile en l'absence de consensus sur la durée de traitement. Le schéma thérapeutique répond aux mêmes recommandations. L'initiation précoce du traitement est associée à une amélioration significative du pronostic. Une courte corticothérapie peut être indiquée en cas de méningite, péricardite, insuffisance surrénalienne ou hypoxémie réfractaire.

Selon l’étude réalisée à l’Ariana ; incluant 94 sujets âgés de plus de 18 ans ayant une tuberculose multifocale, la prévalence était de 5,2%. Une confirmation bactériologique a été obtenue seulement dans 42 cas sur 94. L'atteinte pulmonaire était la plus fréquente, suivie de l'atteinte pleurale, ganglionnaire, digestive et ostéo-articulaire. Plusieurs schémas thérapeutiques ont été rapportés, avec une durée moyenne de traitement de 8 mois et une guérison obtenue dans 59 cas.

Ainsi, la tuberculose multifocale pose un problème de diagnostic positif et de prise en charge thérapeutique, compte tenu de la gravité de certaines localisations pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

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La tuberculose demeure une cause importante de décès par maladie infectieuse dans le monde. La tuberculose pédiatrique est potentiellement grave et sous-estimée. Le nombre de cas diagnostiqués et rapportés chaque année chez les enfants est élevé. Les enfants de moins de 5 ans représentent 50 % des cas pédiatriques.

En Tunisie, les formes pulmonaires chez l’enfant représentent 1,6 % des cas et les formes extra-pulmonaires 8,4 % des cas. Le diagnostic chez l'enfant est souvent sous-estimé en raison d'un dépistage insuffisant. Selon une enquête réalisée en 2021, 4 193 enfants contacts âgés de plus de 5 ans ont été examinés, et seulement 186 enfants contacts de moins de 5 ans ont été examinés

Dans la série de l'ARIANA, parmi 200 enfants ayant été en contact avec une source de tuberculose, un diagnostic de tuberculose maladie a été posé chez 10 % des cas, et 32 % avaient une primo-infection tuberculeuse.

Le diagnostic de la tuberculose chez l'enfant est souvent difficile et doit reposer sur une enquête détaillée à la recherche d'un contaminant et une évaluation du risque d'infection. La vaccination par le BCG doit être toujours vérifiée. La chronicité des symptômes et la résistance à un traitement non spécifique doivent évoquer le diagnostic de tuberculose. Les signes cliniques généraux sont peu spécifiques par rapport aux aspects radiologiques. Une tomodensitométrie peut être nécessaire pour rechercher des lésions infra-radiologiques. La sensibilité des tests immunologiques est faible chez l'enfant, notamment pour le test à la tuberculine. Le rendement diagnostique des examens microbiologiques est souvent inférieur à celui de l'adulte, avec une sensibilité très faible de l'examen direct et de la culture. La PCR permet de faire un diagnostic positif avec une recherche de résistance et améliore le rendement des prélèvements microbiologiques. Le traitement est similaire à celui de l'adulte, basé sur une trithérapie ou une quadrithérapie pendant 2 mois, puis une bithérapie. La durée totale est de 6 mois, avec des doses plus élevées que chez l'adulte. L'atteinte du système nerveux central nécessite 12 mois de traitement.

La tuberculose chez l'enfant existe et est souvent sous-estimée. Le diagnostic repose sur des arguments cliniques et radiologiques. Il faut toujours rechercher le contaminant. Les tests immunologiques peuvent aider au diagnostic, mais il faut réaliser des prélèvements biologiques multiples.

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Selon le rapport global de l'OMS en 2021, près d'un quart de la population mondiale est infectée par Mycobacterium tuberculosis. Seulement 5 à 10 % des sujets infectés développent une maladie active. L'infection reste latente dans 90 à 95 % des cas. L'infection tuberculeuse latente est une infection sans symptômes et l'imagerie est souvent inutile. Elle se manifeste par une réponse immunitaire persistante suite à la stimulation de l'organisme par les antigènes de M. tuberculosis. En pratique, le moyen de diagnostic le plus courant est un test immunodiagnostique par IDR ou test IGRA.

Le risque de développer une tuberculose active est majoré en cas de prise d'immunosuppresseurs, tels que pour une transplantation d'organe, un traitement par anti-TNF-alpha ou une corticothérapie à une dose équivalente à 15 mg de prednisone par jour. L'utilisation de biothérapies telles que le rituximab, l'infliximab et le certolizumab augmente le risque de tuberculose jusqu'à 11 fois.

L'anti-TNF-alpha bloque l'action anti-infectieuse et pro-inflammatoire du TNF-alpha, augmentant ainsi le risque de réactivation de la tuberculose. La corticothérapie à long terme entraîne une lymphopénie et une inhibition de la production de cytokines inflammatoires, ce qui altère les fonctions des cellules phagocytaires. Le risque de développer une tuberculose active est lié à la durée et à la dose du traitement.

Le dépistage de l’ITL est recommandé pour les personnes exposées à un risque élevé de développer une tuberculose active, telles que les patients dialysés, les patients sous anti-TNF-alpha et les patients en attente d'une greffe d'organe. Les recommandations américaines, françaises et belges convergent quant au dépistage de l'ITL avant de débuter un traitement par anti-TNF-alpha, ce qui est également préconisé par le guide national de lutte contre la tuberculose en Tunisie.
Le diagnostic de l'ITL repose sur deux méthodes : l'intradermoréaction à la tuberculine (IDR) et le test IGRA (Interferon-Gamma Release Assay), qui détecte la production d'interféron gamma. La spécificité de l'IDR est limitée en raison de la présence d'antigènes du BCG. En Tunisie, le seuil de positivité de l'IDR est fixé à 10 mm, tandis qu'un seuil de 5 mm est considéré comme positif chez les patients immunodéprimés ou sous corticothérapie à une dose supérieure à 15 mg par jour. Une IDR en deux étapes, avec un intervalle de moins de 3 semaines, peut être réalisée pour observer l'effet booster, ce qui améliore la performance du test.

Concernant les IGRA, il existe deux types de tests : le Quantiferon-TB qui mesure la concentration plasmatique de l'interféron gamma et le T-SPOT.TB qui compte les lymphocytes sécrétant l'interféron gamma. La sensibilité des deux tests est similaire à celle de l'IDR, mais la spécificité est meilleure, avoisinant les 100%.

En pratique, lorsque le risque de développer une tuberculose active est élevé, il faut considérer la positivité de n'importe quel test IDR ou IGRA. Les deux types de tests dépendent du statut immunitaire du sujet et aucun des deux ne permet de différencier une infection ancienne d'une infection récente. L'association des deux tests détecte mieux une ITL qu'un test unique, et la meilleure stratégie est de les combiner et de les réaliser le plus tôt possible.

Une chimioprophylaxie s'impose en cas d'ITL. Plusieurs schémas thérapeutiques sont proposés, les plus fréquemment utilisés étant l'isoniazide seul pendant 6 mois, la rifampicine seule pendant 4 mois ou en association avec l'isoniazide pendant 3 mois, ou l'association isoniazide et rifapentine pendant 1 mois.

L'OMS recommande une chimioprophylaxie à base d'isoniazide pendant 6 à 9 mois, ou l'association isoniazide et rifampicine pendant 3 mois. Image by Unsplash