Exacerbation de la BPCO : Prise en charge et prévention

Résumé de la conférence

La BPCO est une maladie chronique caractérisée par une aggravation progressive, clinique et fonctionnelle, et ponctuée d'une variabilité quotidienne, pouvant parfois devenir sévère. L'exacerbation de la BPCO est caractérisée par une cascade de réactions inflammatoires impliquant plusieurs voies immunologiques et différents médiateurs. L'exacerbation a été définie en 1987 par Anthonisen comme une augmentation des symptômes respiratoires tels que la toux, la dyspnée, l'abondance et la purulence des expectorations.

Cette définition a été respectée pendant plusieurs années, jusqu'aux dernières recommandations du GOLD de 2022. Les exacerbations sont désormais classées en légères, modérées ou sévères, nécessitant éventuellement une hospitalisation. Cette nouvelle définition présente des limites, car environ 50 % d'entre elles ne sont pas rapportées et la gravité de l'événement n'est évaluée qu'a posteriori, en fonction de la prise en charge. Les exacerbations modérées à sévères sont suivies d'une période de récupération plus ou moins longue et entraînent une baisse de la fonction respiratoire d'environ 25 %.

Une nouvelle définition a été proposée par un panel d'experts ; "The Rome Proposal" en 2021 et adoptée par le GOLD 2023. L'exacerbation est désormais définie par « une augmentation de la dyspnée et/ou de l'expectoration pendant au moins 14 jours, causée par une infection, la pollution ou d'autres irritants, et peut s'accompagner de tachypnée et de tachycardie. Elle est fréquemment associée à une augmentation du syndrome inflammatoire local et systémique ».  Cette nouvelle définition nécessite un examen clinique approfondi pour évaluer les signes de gravité, afin de décider d'une prise en charge en ambulatoire ou en hospitalisation, et d'éliminer les principaux diagnostics différentiels tels que la pneumonie, l'insuffisance cardiaque et l'embolie pulmonaire. Des examens complémentaires tels que la gazométrie artérielle et le dosage de la CRP doivent être réalisés pour déterminer la cause de l'événement, qu'elle soit virale, bactérienne, environnementale ou autre.

La survenue d'exacerbations permet de prédire une exacerbation ultérieure et le risque de décès. D'ailleurs, dans les recommandations du GOLD 2023, les patients ayant présenté une exacerbation ayant conduit à une hospitalisation ou plus que deux exacerbations sont tous classés au stade E, quel que soit le niveau des symptômes.

L'objectif de la prise en charge est de minimiser l'impact négatif de l'exacerbation et de réduire le risque d'exacerbations futures. Les formes légères peuvent être traitées en ambulatoire, tandis que les formes modérées à sévères sont prises en charge en milieu hospitalier. Le traitement de l'exacerbation est basé sur les bronchodilatateurs à courte durée d'action, la corticothérapie par voie générale, l'oxygénothérapie et l'antibiothérapie. La corticothérapie permet d'améliorer la fonction pulmonaire et de réduire les délais de récupération. L'antibiothérapie permet de réduire la mortalité à court terme et la durée de séjour en unité de soins intensifs. Le choix de l'antibiothérapie est guidé par l'épidémiologie et les résistances locales, en tenant compte du risque absolu d'infection. Son bénéfice est plus démontré lors des exacerbations sévères ; son indication lors des exacerbations traitées en ambulatoire est discutable selon les facteurs de risque.

Les exacerbations de BPCO sont hétérogènes et nécessitent une prise en charge personnalisée, en tenant compte des différents phénotypes et en se basant sur des biomarqueurs d'inflammation. Par ailleurs, l'indication d'un traitement corticoïde inhalé est discutable devant des antécédents d'hospitalisation pour exacerbations ou d'exacerbations fréquentes, et dans le cas d'un taux d'éosinophiles supérieur à 300 cellules/μL. En effet, la trithérapie (LABA, LAMA et corticoïde inhalé) réduit le risque de décès toutes causes confondues et le risque d'exacerbation modérée à sévère.

La prévention repose sur le sevrage tabagique, la réhabilitation pulmonaire et la vaccination contre la grippe ; COVID-19 et le pneumocoque. Il est également important d'insister sur l'éviction des sources de pollution. L’oscillométrie à domicile peut également être un moyen de détection précoce des exacerbations. Un plan d'action personnalisé doit être proposé aux patients.