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Résumé de la conférence

La tuberculose est une véritable menace de la santé dans le monde. En 2021 ; 10 millions de nouveaux cas de tuberculose ont été déclarés.

La tuberculose multifocale est définie par une atteinte de deux sites extra-pulmoniares non contigus, associée ou non à une atteinte pulmonaire. Elle est rare , représentant 2 à 3% des cas de TB. En Tunisie, les séries de cas rapportées, comportaient entre 9 et 74 cas.

Les critères de sévérité de la TB, sont l’existence de localisations extra-pulmonaires mettant en jeu le pronostic vital et la dissémination hématogène de la TB. Ainsi les TB multifocales peuvent être potentiellememnt graves.

Dans une étude rétrospective publiée en 2016, incluant 1194 cas de TB ; la TB multifocale représentait 23% des cas, dont 76% étaient des cas d'infection avec le VIH. De plus, 30% des cas étaient associés à une mortalité. Une autre étude réalisée au Congo, incluant 12 cas de tuberculose multifocale chez des enfants de moins de 16 ans, rapportait 12 décès avec un âge moyen de 3,5 ans et des localisations neuro-méningées, rénales et péricardiques.

La TB multifocale présente plusieurs facettes, pouvant toucher des sujets immunodéprimés ou immunocompétents suite à une transmission massive de l'infection ou à une malnutrition. Elle présente un délai de consultation et de diagnostic souvent très lent, pouvant aller jusqu'à 6 mois selon certaines études. Les localisations les plus fréquentes sont pulmonaires, ganglionnaires et des séreuses, tandis que les localisations ostéo-articulaires représentent 1 à 5% des cas.

Le tableau clinique peut être trompeur et le diagnostic positif est souvent difficile, bien qu'il soit actuellement amélioré par les progrès de l'imagerie. La prise en charge thérapeutique est souvent difficile en l'absence de consensus sur la durée de traitement. Le schéma thérapeutique répond aux mêmes recommandations. L'initiation précoce du traitement est associée à une amélioration significative du pronostic. Une courte corticothérapie peut être indiquée en cas de méningite, péricardite, insuffisance surrénalienne ou hypoxémie réfractaire.

Selon l’étude réalisée à l’Ariana ; incluant 94 sujets âgés de plus de 18 ans ayant une tuberculose multifocale, la prévalence était de 5,2%. Une confirmation bactériologique a été obtenue seulement dans 42 cas sur 94. L'atteinte pulmonaire était la plus fréquente, suivie de l'atteinte pleurale, ganglionnaire, digestive et ostéo-articulaire. Plusieurs schémas thérapeutiques ont été rapportés, avec une durée moyenne de traitement de 8 mois et une guérison obtenue dans 59 cas.

Ainsi, la tuberculose multifocale pose un problème de diagnostic positif et de prise en charge thérapeutique, compte tenu de la gravité de certaines localisations pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

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Résumé de la conférence

La tuberculose demeure une cause importante de décès par maladie infectieuse dans le monde. La tuberculose pédiatrique est potentiellement grave et sous-estimée. Le nombre de cas diagnostiqués et rapportés chaque année chez les enfants est élevé. Les enfants de moins de 5 ans représentent 50 % des cas pédiatriques.

En Tunisie, les formes pulmonaires chez l’enfant représentent 1,6 % des cas et les formes extra-pulmonaires 8,4 % des cas. Le diagnostic chez l'enfant est souvent sous-estimé en raison d'un dépistage insuffisant. Selon une enquête réalisée en 2021, 4 193 enfants contacts âgés de plus de 5 ans ont été examinés, et seulement 186 enfants contacts de moins de 5 ans ont été examinés

Dans la série de l'ARIANA, parmi 200 enfants ayant été en contact avec une source de tuberculose, un diagnostic de tuberculose maladie a été posé chez 10 % des cas, et 32 % avaient une primo-infection tuberculeuse.

Le diagnostic de la tuberculose chez l'enfant est souvent difficile et doit reposer sur une enquête détaillée à la recherche d'un contaminant et une évaluation du risque d'infection. La vaccination par le BCG doit être toujours vérifiée. La chronicité des symptômes et la résistance à un traitement non spécifique doivent évoquer le diagnostic de tuberculose. Les signes cliniques généraux sont peu spécifiques par rapport aux aspects radiologiques. Une tomodensitométrie peut être nécessaire pour rechercher des lésions infra-radiologiques. La sensibilité des tests immunologiques est faible chez l'enfant, notamment pour le test à la tuberculine. Le rendement diagnostique des examens microbiologiques est souvent inférieur à celui de l'adulte, avec une sensibilité très faible de l'examen direct et de la culture. La PCR permet de faire un diagnostic positif avec une recherche de résistance et améliore le rendement des prélèvements microbiologiques. Le traitement est similaire à celui de l'adulte, basé sur une trithérapie ou une quadrithérapie pendant 2 mois, puis une bithérapie. La durée totale est de 6 mois, avec des doses plus élevées que chez l'adulte. L'atteinte du système nerveux central nécessite 12 mois de traitement.

La tuberculose chez l'enfant existe et est souvent sous-estimée. Le diagnostic repose sur des arguments cliniques et radiologiques. Il faut toujours rechercher le contaminant. Les tests immunologiques peuvent aider au diagnostic, mais il faut réaliser des prélèvements biologiques multiples.

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Résumé de la conférence

Selon le rapport global de l'OMS en 2021, près d'un quart de la population mondiale est infectée par Mycobacterium tuberculosis. Seulement 5 à 10 % des sujets infectés développent une maladie active. L'infection reste latente dans 90 à 95 % des cas. L'infection tuberculeuse latente est une infection sans symptômes et l'imagerie est souvent inutile. Elle se manifeste par une réponse immunitaire persistante suite à la stimulation de l'organisme par les antigènes de M. tuberculosis. En pratique, le moyen de diagnostic le plus courant est un test immunodiagnostique par IDR ou test IGRA.

Le risque de développer une tuberculose active est majoré en cas de prise d'immunosuppresseurs, tels que pour une transplantation d'organe, un traitement par anti-TNF-alpha ou une corticothérapie à une dose équivalente à 15 mg de prednisone par jour. L'utilisation de biothérapies telles que le rituximab, l'infliximab et le certolizumab augmente le risque de tuberculose jusqu'à 11 fois.

L'anti-TNF-alpha bloque l'action anti-infectieuse et pro-inflammatoire du TNF-alpha, augmentant ainsi le risque de réactivation de la tuberculose. La corticothérapie à long terme entraîne une lymphopénie et une inhibition de la production de cytokines inflammatoires, ce qui altère les fonctions des cellules phagocytaires. Le risque de développer une tuberculose active est lié à la durée et à la dose du traitement.

Le dépistage de l’ITL est recommandé pour les personnes exposées à un risque élevé de développer une tuberculose active, telles que les patients dialysés, les patients sous anti-TNF-alpha et les patients en attente d'une greffe d'organe. Les recommandations américaines, françaises et belges convergent quant au dépistage de l'ITL avant de débuter un traitement par anti-TNF-alpha, ce qui est également préconisé par le guide national de lutte contre la tuberculose en Tunisie.
Le diagnostic de l'ITL repose sur deux méthodes : l'intradermoréaction à la tuberculine (IDR) et le test IGRA (Interferon-Gamma Release Assay), qui détecte la production d'interféron gamma. La spécificité de l'IDR est limitée en raison de la présence d'antigènes du BCG. En Tunisie, le seuil de positivité de l'IDR est fixé à 10 mm, tandis qu'un seuil de 5 mm est considéré comme positif chez les patients immunodéprimés ou sous corticothérapie à une dose supérieure à 15 mg par jour. Une IDR en deux étapes, avec un intervalle de moins de 3 semaines, peut être réalisée pour observer l'effet booster, ce qui améliore la performance du test.

Concernant les IGRA, il existe deux types de tests : le Quantiferon-TB qui mesure la concentration plasmatique de l'interféron gamma et le T-SPOT.TB qui compte les lymphocytes sécrétant l'interféron gamma. La sensibilité des deux tests est similaire à celle de l'IDR, mais la spécificité est meilleure, avoisinant les 100%.

En pratique, lorsque le risque de développer une tuberculose active est élevé, il faut considérer la positivité de n'importe quel test IDR ou IGRA. Les deux types de tests dépendent du statut immunitaire du sujet et aucun des deux ne permet de différencier une infection ancienne d'une infection récente. L'association des deux tests détecte mieux une ITL qu'un test unique, et la meilleure stratégie est de les combiner et de les réaliser le plus tôt possible.

Une chimioprophylaxie s'impose en cas d'ITL. Plusieurs schémas thérapeutiques sont proposés, les plus fréquemment utilisés étant l'isoniazide seul pendant 6 mois, la rifampicine seule pendant 4 mois ou en association avec l'isoniazide pendant 3 mois, ou l'association isoniazide et rifapentine pendant 1 mois.

L'OMS recommande une chimioprophylaxie à base d'isoniazide pendant 6 à 9 mois, ou l'association isoniazide et rifampicine pendant 3 mois. Image by Unsplash