Conférence :
Biographie du conférencier
Résumé de la conférence
Selon le rapport global de l'OMS en 2021, près d'un quart de la population mondiale est infectée par Mycobacterium tuberculosis. Seulement 5 à 10 % des sujets infectés développent une maladie active. L'infection reste latente dans 90 à 95 % des cas. L'infection tuberculeuse latente est une infection sans symptômes et l'imagerie est souvent inutile. Elle se manifeste par une réponse immunitaire persistante suite à la stimulation de l'organisme par les antigènes de M. tuberculosis. En pratique, le moyen de diagnostic le plus courant est un test immunodiagnostique par IDR ou test IGRA.
Le risque de développer une tuberculose active est majoré en cas de prise d'immunosuppresseurs, tels que pour une transplantation d'organe, un traitement par anti-TNF-alpha ou une corticothérapie à une dose équivalente à 15 mg de prednisone par jour. L'utilisation de biothérapies telles que le rituximab, l'infliximab et le certolizumab augmente le risque de tuberculose jusqu'à 11 fois.
L'anti-TNF-alpha bloque l'action anti-infectieuse et pro-inflammatoire du TNF-alpha, augmentant ainsi le risque de réactivation de la tuberculose. La corticothérapie à long terme entraîne une lymphopénie et une inhibition de la production de cytokines inflammatoires, ce qui altère les fonctions des cellules phagocytaires. Le risque de développer une tuberculose active est lié à la durée et à la dose du traitement.
Le dépistage de l’ITL est recommandé pour les personnes exposées à un risque élevé de développer une tuberculose active, telles que les patients dialysés, les patients sous anti-TNF-alpha et les patients en attente d'une greffe d'organe. Les recommandations américaines, françaises et belges convergent quant au dépistage de l'ITL avant de débuter un traitement par anti-TNF-alpha, ce qui est également préconisé par le guide national de lutte contre la tuberculose en Tunisie.
Le diagnostic de l'ITL repose sur deux méthodes : l'intradermoréaction à la tuberculine (IDR) et le test IGRA (Interferon-Gamma Release Assay), qui détecte la production d'interféron gamma. La spécificité de l'IDR est limitée en raison de la présence d'antigènes du BCG. En Tunisie, le seuil de positivité de l'IDR est fixé à 10 mm, tandis qu'un seuil de 5 mm est considéré comme positif chez les patients immunodéprimés ou sous corticothérapie à une dose supérieure à 15 mg par jour. Une IDR en deux étapes, avec un intervalle de moins de 3 semaines, peut être réalisée pour observer l'effet booster, ce qui améliore la performance du test.
Concernant les IGRA, il existe deux types de tests : le Quantiferon-TB qui mesure la concentration plasmatique de l'interféron gamma et le T-SPOT.TB qui compte les lymphocytes sécrétant l'interféron gamma. La sensibilité des deux tests est similaire à celle de l'IDR, mais la spécificité est meilleure, avoisinant les 100%.
En pratique, lorsque le risque de développer une tuberculose active est élevé, il faut considérer la positivité de n'importe quel test IDR ou IGRA. Les deux types de tests dépendent du statut immunitaire du sujet et aucun des deux ne permet de différencier une infection ancienne d'une infection récente. L'association des deux tests détecte mieux une ITL qu'un test unique, et la meilleure stratégie est de les combiner et de les réaliser le plus tôt possible.
Une chimioprophylaxie s'impose en cas d'ITL. Plusieurs schémas thérapeutiques sont proposés, les plus fréquemment utilisés étant l'isoniazide seul pendant 6 mois, la rifampicine seule pendant 4 mois ou en association avec l'isoniazide pendant 3 mois, ou l'association isoniazide et rifapentine pendant 1 mois.
L'OMS recommande une chimioprophylaxie à base d'isoniazide pendant 6 à 9 mois, ou l'association isoniazide et rifampicine pendant 3 mois. Image by Unsplash
