Filtrer les éléments par date : mercredi, 14 juin 2023

Résumé de la conférence

La toux chronique est définie par une toux dont la durée est supérieure ou égale à 8 semaines. Selon les experts, ce trouble devrait être identifié comme une maladie a part entière, avec ses propres phénotypes, causes et prise en charge.

Il convient d’évaluer le caractère invalidant de la toux : impact psycho-social et/ou un des complications suivantes :

• Toux insomniante, émétisante, asthénisante
• Fracture de côtes, myalgies aigues, apparition ou majoration d’une hernie ou prolapsus
• Fuite urinaire, céphalées, perte de connaissance
• Complications plus rares : hémorragie sous conjonctivale, brady/tachycardie.

L’évaluation subjective repose sur l’utilisation de l’échelle visuelle analogique (EVA) car cet outil est facile d’utilisation en pratique clinique.

Il est proposé par les experts de rechercher des signes d’alarme en faveur d’une pathologie grave en cas de toux chronique avec une radiographie du thorax comme examen de première intention.

Il est recommandé de rechercher des médicaments tussigènes comme facteurs favorisants et de réévaluer la toux après 4 semaines d’arrêt. Il est recommandé aussi de fournir une aide au sevrage tabagique chez les patients fumeurs-tousseurs chroniques. Une durée minimale de 4 semaines est nécessaire pour voir les bienfaits du sevrage sur la toux chronique.

Il est recommandé de rechercher les symptômes respiratoires pouvant faire suspecter le diagnostic d’asthme, de reflux gastro-oesophagien et de Rhinosinusite en cas de toux chronique (les 3 étiologies les plus fréquentes).

Il est recommandé de faire un traitement d’épreuve d’au moins 4 semaines par corticothérapie inhalée chez tous patients tousseurs chroniques sans étiologie évidente.

Dans le contexte d’une toux chronique, un traitement anti-reflux ne se justifie qu’en cas de symptomatologie clinique de reflux (pyrosis, régurgitations).

Il est proposé par les experts de définir la toux chronique réfractaire ou inexpliquée (TOCRI) comme une toux chronique, ayant fait l’objet d’un suivi bien conduit depuis au moins 6 mois et ayant l’un des critères suivants : pas de cause retrouvée malgré une exploration extensive orientée par la clinique et qui comporte à minima un interrogatoire exhaustif, une nasofibroscopie ORL, une radiographie de thorax et une spirométrie.

Caractéristiques de la toux chronique par excès de sensibilité :

• Irritation des voies aériennes supérieures (larynx, pharynx), paresthésies des voies aériennes supérieures.
• Toux déclenchée par des stimuli non tussigènes : parole, rire.
• Augmentation de la sensibilité de la toux à des stimuli inhalés.
• Toux paroxystique difficile à contrôler.

Il est recommandé (dès que ces traitements seront disponibles) de proposer des antagonistes des récepteurs de P2X3 pour le traitement de la toux chronique réfractaire ou inexpliquée. Image de stockking sur Freepik

Résumé de la conférence

La polypose Nasosinusienne (PNS) est une inflammation chronique de l’ethmoïde dont le traitement de références est la corticothérapie. Les biothérapies constituent un tournant majeur dans la prise en charge des PNS en bloquant ou plusieurs facteurs spécifiques de l’inflammation.

Selon l’EPOS 2020, l’immunothérapie est indiquée en cas de polyposes bilatéraux chez un patient ayant eu une ethmoidectomie avec au moins 3 critères parmi les suivants :

• Inflammation de type Th2 (Eosinophiles tissulaires >10/champs ou Eosinophiles sanguins>250/mm3 ou IgE sanguins>100UI/ml)
• Corticoïdes généraux >3 cures/an ou traitement à faible dose> 3 mois
• Altération significative de la qualité de vie (SNOT-22>40)
• Hyposmie significative (anosmie avec tests olfactifs)
• Diagnostic d’asthme comorbide nécessitant des corticoïdes inhalés.

Les molécules qui ont actuellement l’AMM Européenne sont l’Omalizumab, le Dupilumab et le Mepolizumab.

Les études ont montré que les biothérapies améliorent le score endoscopique des polypes, le score de la congestion nasale, les troubles de l’Odorat, la qualité de vie et le recours à la chirurgie (Etude Ostro).

Ces traitements sont globalement bien tolérés, sans effet indésirables majeurs.

Résumé de la conférence

En cas d’asthme non contrôlé par un traitement optimal personnalisé, une évaluation par un expert est nécessaire afin d’ajuster le traitement notamment l’ajout de LAMA, de l’azithromycine et le contrôle des comorbidités et des facteurs associés avant de prescrire une biothérapie.

L’Omalizumab (IgE) est indiqué en cas d’asthme allergique modéré à sévère, polypose nasale, urticaire chronique et asthme avec sensibilisation aux moisissures. Il permet une réduction des exacerbations automnales.

Les anti IL5 (Respizumab, Mepolizumab, Benralizumab) sont indiqués en cas d’hyperéosinophilie supérieurs à 300/µl avec des exacerbations. Le Benralizumab permet une réduction des défects ventilatoires dus au mucus chez les patients asthmatiques non contrôlés avec des bouchons muqueux significatifs.

Le Dupilumab (IL4R/13R) est indiqué pour l’asthme Th2 sévère non contrôlé par corticothérapie inhalé avec 2 autres médicaments de contrôle (eosinophile >150/µl et/ou FeNO >20) et pour les atopies sévères. Il permet de diminuer le risque d’exacerbation sévère en cas d’hypereosinophilie majeur et persistante.

Finalement le Tezepelumab est indiqué pour l’asthme sévère T2 ou non T2 mais avec des meilleurs résultats si le FeNO ou les Eosinophilie sont augmentés.

Par ailleurs l’expression génique Th2 est non corrélée aux taux de cytokines, ni aux taux des IgE, mais elle est modérément corrélée avec l’Eosinophile et le FeNO.

Les critères de réponse aux traitements, selon les recommandations de l’EEACI, sont principalement les exacerbations, le niveau de contrôle de l’asthme, la qualité de vie, les effets secondaires du traitement, la fonction respiratoire (VEMS), l’utilisation de la corticothérapie (inhalé ou orale) et le recours aux traitements d’urgence.

Selon le consensus DELPHI, les supers répondeurs sont les patients qui ont au moins 2 critères majeurs parmi les 3 : disparition des exacerbations, une amélioration importante du contrôle et l’arrêt d’une corticothérapie orale.

La réévaluation sera réalisée toutes les 3-6 mois. En cas de réponse insuffisante, il faut réévaluer l’inflammation, vérifier le mécanisme et le dosage du traitement et rechercher les anticorps neutralisants avant de changer la biothérapie.

La notion récente d’hypersomnolence intègre la somnolence diurne excessive et une quantité excessive de sommeil ou des perturbations du réveil. Généralement, le praticien se posera la question de l’utilité du Test Itératif de Latence d’Endormissement (TILE) et du Test de Maintien d’Eveil (TME) devant un patient qui se plaint d’hypersomnolence. Il convient tout d’abord d’éliminer les diagnostics différentiels notamment la fatigue, l’apathie et la clinophilie. L’évaluation de l’hypersomnolence débute par un interrogatoire, l’agenda de sommeil et l’utilisation de différents échelles (EVA, Echelle de somnolence d’Epworth…). D’autres moyens plus objectifs sont disponibles tels que le TILE et le TME.

Le TILE est le test de référence de mesure de la somnolence. Il permet une mesure objective de la tendance physiologique ou de la propension à s’endormir en l’absence de facteurs éveillants. Avant la réalisation du TILE, un interrogatoire minutieux doit être fait afin d’évaluer les habitudes de vie, établir l’agenda du sommeil, supprimer les médicaments qui influence le sommeil profond. En cas de SAOS traité, le TILE doit être programmé quand le patient est stable avec un traitement accepté et efficace. La nuit précédant le TILE, une polysomnographie complète doit être enregistrées. Il faut assurer le confort maximal pour le patient avec un enregistrement vidéo obligatoire au cours des tests. Le test va comporter minimum 3 électrodes de EEG, 2 dérivations EOG, 1 voie EMG des muscles de la houppe du menton et 1 dérivation ECG. Le test sera arrêté 15 minutes après la première époque de sommeil, y compris du stade 1 et si le patient ne s’endort pas, il sera arrêté au bout de 20 minutes.

Le rapport des tests doit mentionner l’heure de début et de fin de chaque test, la latence d’endormissement à chacun des tests, la moyenne des latences d’endormissement aux 5 tests, la latence de survenue du sommeil profond, le nombre de périodes d’endormissement en sommeil profond et la durée du temps dormi à chaque test. Une latence du sommeil inférieure à 11 minutes est considérée comme pathologique. Une valeur inférieure à 8 minutes définit une somnolence sévère. Ce test est indiqué en cas de narcolepsie avec ou sans cataplexie, l’hypersomnolence idiopathique, dans certains cas de somnolence résiduelle d’un SAOS correctement traité. Plusieurs facteurs peuvent influencés les résultats du test notamment le rythme circadien, l’âge et l’effet plancher en cas de somnolence très importante.

Le TME mesure la capacité d’un sujet à rester éveillé. Il mesure 2 composantes : une composante de somnolence et une composante d’éveil. Contrairement au TILE, une polysomnographie est non obligatoire la nuit précédant le TME. La consigne à donner au patient sera de rester éveillé aussi longtemps que possible. Toutes les 2 heures, on va réaliser 4 tests de 40 minutes avec un enregistrement vidéo obligatoire. Le test débute dès la consigne donnée.

La fin du test se fait après 3 époques consécutives de stade 1 ou une époque d’un autre stade de sommeil. En absence de sommeil, le test est arrêté au bout de 40 minutes. La latence du sommeil est le temps entre le début du test et la première époque continue de sommeil. Le rapport des tests doit mentionner l’heure de début et de fin de chaque test, la latence de survenue du sommeil, le stade de sommeil survenu à chaque test et la latence moyenne d’endormissement. Un test est considéré pathologique si la latence du sommeil est inférieure à 19 minutes ou inférieurs à 30 minutes en cas de conduite automobile.

Les principales indications des TME sont l’évaluation de l’efficacité des produits stimulants de la vigilance, l’évaluation de l’efficacité de la PPC sur la somnolence en cas de SAOS et la suspicion de l’existence d’un risque pour la sécurité personnelle ou publique notamment dans le cadre de pathologie professionnelle.

Résumé de la conférence

Les troubles du sommeil sont assez fréquentes et souvent associées à d'autres pathologies avec un coût économique considérable. Ils peuvent être considérés comme une maladie de système nécessitant une prise en charge multidisciplinaire. Cette prise en charge doit être centrée sur le patient avec un parcours patient diagnostic bien identifié et détaillé comportant une plateforme téléphonique indépendantes et un plateau technique diagnostic permettant l’exploration des plaintes de sommeil. Il s'agit d’une prise en charge globale qui peut être réalisée en hospitalisation et en ambulatoire.

Les kinésithérapeutes, les diététiciennes nutritionnistes et les docteurs en psychologie ont un rôle important dans cette prise en charge.

L’activité en hospitalisation comporte la mise en place de VNI, des ASV, de la ventilation de SAS chez des insuffisants cardiaques et le réglage de PPC difficiles. Pour l’activité en Hôpital du jour, on peut explorer l’insomnie et mettre en place l’orthèse d’avancer mandibulaire.

Au-delà des soins, l’unité de sommeil est impliquée dans la recherche scientifique, les stages d’immersion et l'éducation thérapeutique, sans oublier l'ouverture vers d'autres perspectives comme la prévention et l'innovation d'organisation des soins..